POLSKIE TOWARZYSTWO TERAPEUTYCZNE
D E K L A R A C J A  C Z Ł O N K O W S K A
Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie do Polskiego Towarzystwa Terapeutycznego (PTT)
1. Nazwisko .....................................................................................................
2. Imiona ........................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................
4. Zawód (odpis dyplomu w załączeniu) .........................................................................
5. Specjalizacja ................................................................................................
6. Tytuł naukowy lub zawodowy .........................................................................
7. Adres e-mail ................................................................................................
8. Nr telefonu kontaktowego (z nr kierunkowym) .........................................................
9. Miejsce pracy, stanowisko, adres i nr tel. (z nr kierunkowym)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
10. Adres dla korespondencji pocztowej.
......................................................................................................................
......................................................................................................................
11. Członkostwo i funkcje w innych towarzystwach naukowych, od kiedy: 
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
12. Przebieg pracy zawodowej ...........................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
13. Udział w ważniejszych szkoleniach (kserokopie dokumentów w załączeniu). 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
14. Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu PTT i terminowego opłacania składek członkowskich.
15. Wyrażam zgodę na umieszczenie w internetowym spisie członków PTT moich danych osobowych zawartych w punktach: 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8.

Data .............................. 				Podpis ..........................................
====================================================
Członkowie PTT rekomendujący niniejszą osobę składającą deklarację członkowską:
Imię i nazwisko ………………………………………………………….. Podpis ……………………………………..
Imię i nazwisko …………………………………………………………… Podpis ……………………………………..
====================================================
Decyzja:
Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Terapeutycznego
w głosowaniu tajnym postanowił
przyjąć / nie przyjąć
w poczet członków rzeczywistych PTT:

Kol. ..............................................................................................................

Data.............................. 					Podpis..................................